清远顺昌陶瓷有限公司“1·23”事故调查报告

事故发生后，区人民政府高度重视，立即启动安全生产应急预案，工业园管委会、区安监局、禾云派出所等相关部门人员立即赶赴现场，展开事故救援和调查处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2018年1月25日，区人民政府批准成立了由区安全监管局、工业园管委会、市公安局清新分局、区监察委、区总工会、龙颈镇政府等部门人员组成的清远顺昌陶瓷有限公司“1·23”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

1.佛山市泰通环保工程有限公司（以下简称泰通公司）位于佛山市禅城区南庄镇紫洞南路106号4座711室，该公司成立于2014年10月15日；企业营业执照统一社会信用代码：440602000374673；法人代表：颜世亮；注册资本：人民币100万元；经营期限：长期；经营范围：环保设备工程、机械设备工程、钢结构工程、热能工程、基建工程、水电功臣、设备清洗；销售：环保设备、陶瓷机械、陶瓷制品、五金机电。

2.淄博东能机械设备制造有限公司（以下简称东能公司）位于淄川经济开发区鲁泰西路，该公司成立于2008年1月22日；企业营业执照统一社会信用代码：91370302670544648B；法人代表：蔡双勇；注册资本：人民币200万元；经营期限：2008年1月22日至2028年1日21日；经营范围：常压固定床煤气发生炉及配件、非金属结构件、风机生产、销售。

3.清远顺昌陶瓷有限公司位于清远市清新区禾云镇云龙陶瓷产业基地C区5号，该公司成立于2009年9月2日；企业营业执照统一社会信用代码：91441803694716002T；法人代表：李培强；注册资本：人民币500万元；经营期限：2009年9月2日至2018年11日22日；经营范围：生产、销售陶瓷制品。

（二）顺昌公司和东能公司所签订的《清远顺昌煤气站维修协议书》的基本情况

2017年12月18日，顺昌公司（甲方）和东能公司（乙方）签订了一份《清远顺昌煤气站维修协议书》，该协议加盖了顺昌公司和东能公司双方的合同专用公章，并有顺昌公司的总经理李培强和东能公司项目经理孙兰涛签名确认。该协议规定：由东能公司自带人员，并提供原料和设备到顺昌公司进行煤气站维修等等。

（三）东能公司和泰通公司所签订的《清远顺昌煤气站维修协议书》的基本情况

2017年12月17日，东能公司（甲方）和泰通公司（乙方）签订了一份《清远顺昌煤气站维修协议书》，该协议加盖了东能公司和泰通公司双方的合同专用公章，并有东能公司的项目经理孙兰涛和泰通公司法人颜世亮签名确认。该协议规定：由泰通公司自带人员，东能公司提供原料和更换配件到顺昌公司进行煤气站维修等等。

（四）顺昌公司煤气站基本情况

煤气站有四层高，总共有四个反应炉，企业处于停产状态，反应炉已停止运行，有施工单位对其进行维护补修，包括破渣器制作加固、更换智能调节仪表、炉底加焊加装检查孔、更换阀门、炉内壁耐火砖的修补和更换、加装喷淋水槽等多个项目。

（五）事故有关人员的基本情况

1.刘继才，男，61岁，山东人，泰通公司员工，在该起事故中从高空坠落受伤经抢救无效死亡。

2.颜世亮，男，34岁，山东人，泰通公司法人，与东能公司签订了《清远顺昌煤气站维修协议书》。

3.颜国忠，男，28岁，山东人，泰通公司施工队长。

4.马明星，男，48岁，山东人，东能公司项目经理。

5.李培强，男，36岁，福建人，顺昌公司法人代表，与东能公司签订了《清远顺昌煤气站维修协议书》。

6.崔光雄，男，39岁，湖南人，顺昌公司行政部主任。

7.赖永钊，男，28岁，广东人，顺昌公司总经理助理。

二、事故发生经过和善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年1月23日上午，泰通公司员工刘继才、马保良、刘继会、孟凡涛、许长银等5人在顺昌公司煤气站4楼平台进行维修工作，打开了2号反应炉（直径3米，高8米）的炉盖，当时并没有做好围蔽等警示措施，准备将托盘吊放到反应炉内，托盘主要作用是方便工人站在托盘上对反应炉内的高温耐火砖进行更换。上午9时左右，刘继才和同事在搬运托盘过程中，由于没有佩戴安全防护措施跌落没有做围蔽措施的2号反应炉内，直接从四楼坠落到二楼炉底，致使其受伤，经抢救无效死亡。

（二）事故救援和善后处理情况

事故发生后，泰通公司施工队长颜国忠及现场工人马上到二楼开展救援工作，将伤者刘继才从2号煤气反应炉的炉口拉出来，同时拨打了120急救电话并通知了泰通公司法人颜世亮。东能公司管理人员和顺昌公司管理人员随后赶赴现场组织救援，随后120急救车亦到达了事发现场，将伤者刘继才送到禾云卫生院，抢救半小时候，医院就宣布因伤势过重经抢救无效死亡。事故发生后，工业园管委会高度重视，成立事故调解委员会跟进处理事故善后工作。目前，死者的赔偿问题以及事故的相关善后处理工作已结束。

（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失

刘继才，男，61岁，山东人，泰通公司员工，在该起事故中从高空坠落受伤经抢救无效死亡。经统计，该起事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失约68万元。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

事故调查组通过现场勘查以及对泰通公司、东能公司、顺昌公司有关人员的调查取证，采集了相应的证据，经事故调查组综合调查分析，该起事故发生的原因如下：

1.直接原因：

刘继才由于没有做好安全防护措施，从没有做好围蔽的8米高反应炉内跌落，导致受伤经抢救无效后死亡。

2.间接原因：

（1）泰通公司未取得高空作业资质，聘用无高空作业资格的人员从事高空作业，现场监管不到位，员工没有挂好安全带，现场安全措施不足，反应炉没有采用围蔽等防坠落措施，对员工的安全教育培训不到位，隐患排查不彻底，安全管理存在漏洞。

（2）东能公司违规将工程发包给无高空作业资质的泰通公司从事高空作业，没有专人在现场进行监管施工，对外包工程疏于管理，没有落实《清远顺昌陶瓷有限公司煤气站检修外包工程高空作业防护方案》，安全管理存在漏洞。

（3）顺昌公司违规将维修工程发包给未具备高空作业资质的东能公司，对外包工程的现场施工监管不到位，对外包人员没有做好安全生产培训工作，安全技术交底工作没有落实到位，安全管理存在漏洞。

（4）工业园管委会作为园区企业的主管部门，对园区企业外包工程项目的排查不够到位、不够细致、力度不够大，未认真落实区安委办《关于做好工业园区企业外包工程项目安全管理的通知》等文件精神，建立动态化监管，实现常态化管理。

（二）事故性质

经调查认定，清远顺昌陶瓷有限公司“1·23”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故有关责任单位、责任人处理意见及建议

（一）泰通公司未全面落实企业安全生产主体责任，无取得高空作业资质承揽高空作业工程，聘用没有高空作业证的人员从事高空作业，对员工的安全教育培训不到位，没有专人在现场监管施工，在管理上存在漏洞，对事故负有责任。建议清新区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规对其进行行政处罚。

（二）东能公司未取得高空作业资质，然后又违规将工程发包给无高空作业资质的泰通公司从事高空作业，对外包工程疏于管理，没有落实《清远顺昌陶瓷有限公司煤气站检修外包工程高空作业防护方案》，安全管理存在漏洞，对事故负有责任，建议清新区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规对其进行行政处罚。

（三）顺昌公司违规将维修工程发包给未具备高空作业资质的东能公司，对外包工程的现场施工监管不到位，对外包人员没有做好安全生产培训和安全技术交底工作，隐患排查不仔细、不深入，对外包项目安全管理不够重视，存在漏洞，对事故负有责任，建议清新区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规对该公司进行行政处罚。

（四）顺昌公司对区安委办2017年12月6日组织召开的推进煤改气暨岁末年初安全生产工作会议精神落实不到位，特别是对企业停产维修期间及高空作业必须做好安全防范措施，聘请有资质的施工单位进行维修工作，顺昌公司相关领导没有深入贯彻执行。建议顺昌公司按照公司有关规定对参加会议人员及相关人员进行追责处罚。

（五）颜世亮，泰通公司的法人代表，未落实企业安全生产责任，公司无取得高空作业资质的前提下，签订合同从事高空作业，对事故负有责任。建议清新区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规对该公司进行行政处罚。

（六）为促进工业园管委会安全生产责任制的落实，加强安全生产监管工作，有效控制生产安全事故的发生，根据清新区安委会《关于印发清远市清新区安全生产警示制度等三项制度的通知》文件精神，建议：1.由区安委会对工业园管委会进行安全生产警示；2.由区人民政府分管安全生产的领导约谈工业园管委会主要负责人及分管安全生产负责人；3.由区安委办对工业园管委会负责安全生产的办公室负责人进行约谈；4.由区安监局主要领导对顺昌公司主要负责人进行约谈。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任

1.泰通公司要严格落实企业安全生产主体责任，明确公司经营范围，加强对员工的安全教育培训，涉及特种作业的人员需要取得相应资格方可上岗作业。

2.东能公司要严格落实企业安全生产主体责任，明确公司经营范围，加强对外包工程项目的管理，加强员工的培训教育，落实安全生产责任制。

3.顺昌公司要严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产管理机构，明确安全生产工作职责；要加强对外包工程项目的管理，签订合同时先审查承包公司是否具备相关资质，完善外包工程项目的安全监管制度，形成有效监管体系；对于进厂工作的外包人员要做好详细的入厂登记，特别是涉及到特种作业的人员，需要提供特种作业资格证。要开展管理人员、现场作业人员及特种作业人员岗前、岗中的安全教育和培训，确保作业安全；要加强设备设施的安全检查，发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决。

（二）工业园管委会加强日常安全监管力度

工业园管委会要全面开展安全生产隐患排查，对园区内企业的外包项目工程承接人的资质、资格进行全面检查，防止无资质的外包公司进入园区，同时要督促园区企业完善和落实外包工程项目的安全监管制度，形成常态监管机制，要求企业做好复工复产岗前培训工作，提高员工的安全意识，确保生产安全。


 

                           清远顺昌陶瓷有限公司

                          “1·23”事故调查组

                            2018年3月16日